“过去40年，中国的肥胖患病率增加了近10倍。所有慢性病的源头都是肥胖，如果把肥胖控制住，下游的疾病都可以得到很好的预防、治疗。”
“改善生活方式一般能够减轻5%-10%的体重，代谢手术一般可以减轻25%-30%的体重。新型减重药物的减重幅度可以达到15%-20%，有的病人甚至更多。但光靠药物一劳永逸地减肥是不可能的，药物只是一种辅助。”
2024年7月19日，跨国药企礼来（LLY.US）宣布替尔泊肽减重版获中国国家药品监督管理局（NMPA）批准上市（商品名：穆峰达），距离以“减肥神药”之名风靡全球的司美格鲁肽减重版在中国上市（商品名：诺和盈）仅过去三周。这两种药物都用于长期体重管理，即在调整饮食和增加运动的基础上使用。
司美格鲁肽是胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，可以激活GLP-1受体；替尔泊肽是葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/GLP-1受体激动剂，可以同时激活GIP受体和GLP-1受体。二者都通过调节食欲来减少食物摄入、降低体重和减少脂肪量。
咨询机构艾昆纬（IQVIA）在2024年2月22日发布的一份报告认为，GLP-1受体激动剂，尤其是Wegovy（司美格鲁肽注射液）的到来，标志着肥胖市场的转折点，因为药物干预首次实现了10%-15%的有意义的体重减轻。
肥胖是一个很大的市场。根据IQVIA研究所《2024年全球药物使用报告》，2023年全球肥胖支出达到近240亿美元，在短短三年内增长了七倍以上。从2024年开始，预计该市场将迅速加速，到2028年，潜在价值将达到1310亿美元。
司美格鲁肽减重版早在2021年6月就在美国上市（商品名：Wegovy），并在特斯拉CEO埃隆·马斯克（Elon Mask）等名人的“代言”下迅速走进公众视野。2023 年，Wegovy的销售额约为45.3亿美元，同比增长407%。
虽然司美格鲁肽有冲击“全球药王”的气势，礼来的替尔泊肽仍然备受关注，被认为有机会与司美格鲁肽竞争减肥市场的王座，原因在于其亮眼的数据——在多项临床试验中，减重效果多次刷新记录。2023年11月，美国食品药品监督管理局（FDA）批准替尔泊肽减重版上市（商品名：Zepbound）。据礼来2023年财报，获批不到2个月的Zepbound销售额即达1.76亿美元。在美国，Zepbound的定价为每月1059.87美元，相较Wegovy每月1350美元的价格，降了大约20%。
想在千亿美元市场上分一杯羹的药企不在少数，据悉，全球共有超过200个GLP-1受体激动剂处于临床前至批准上市阶段。据生物医药行业媒体Endpoints News，生物制造顾问Jim Miller认为，距离诺和诺德和礼来的下一个竞争对手进入市场，可能还有大约三年的时间。除针剂外，口服版的GLP-1类药物也正在路上。
肥胖已经成为一个全球性的公共卫生问题。2024年3月，世界肥胖联盟公布的《世界肥胖地图2023》（World Obesity Atlas 2023）预测，到2035年，全球将有超过40亿人肥胖或超重，占全球人口的51%。2022年版《中国居民膳食指南》显示，中国成年居民超重和肥胖比例已超50%。
究竟什么是“肥胖”？它是一种病吗？新型减重药物的上市将为减重治疗带来多大的影响？7月31日，复旦大学附属中山医院（以下简称“中山医院”）内分泌科主任李小英教授接受了澎湃科技的专访，他同时也是穆峰达在中国开展的临床试验（SURMOUNT-CN）的主要研究者。2023年，他和北京大学人民医院纪立农教授共同牵头组建了内分泌代谢科肥胖诊疗联盟，旨在建立以内分泌科为主的多学科肥胖诊疗团队，向社会传递健康体重管理理念。
李小英说，GLP-1类新型减肥药未来有可能成为肥胖的主要治疗手段，但希望依靠药物一劳永逸地减肥是不可能的，药物只是一种辅助。这类药物未来可能会继续短缺，它们之所以如此受追捧，是因为更多人出于审美而非治疗的需求来使用。
左5为李小英医生。受访者供图
【对话】
怎样才算肥胖？
澎湃科技：作为医生，你理解的肥胖是什么？
李小英（复旦大学附属中山医院内分泌科主任）：老百姓通常讲的肥胖，是指体重超过正常范围。目前衡量体重最常用的指标是BMI（身体质量指数），它的计算方式是体重（公斤）除以身高（米）的平方。BMI之所以常用，是因为比较容易获得，只需要测量身高和体重。
在西方，BMI≥30kg/㎡就是肥胖。中国人的数据显示，BMI≥28kg/㎡时，高血压、糖尿病、心血管疾病等风险会明显增加，所以中国的肥胖标准是BMI≥28kg/㎡。超重是介于正常和肥胖之间的体重，在西方，BMI在25-30kg/㎡为超重，中国的超重标准是BMI在24-28kg/㎡。这种判断肥胖的方法虽然方便、简单，但这些年越来越多人认为，它存在一些不足和缺陷。
客观上什么是肥胖？除了体重这个指标外，更重要的是体内脂肪的重量（体脂）。很多运动员体重很重，看上去也很胖，但他们身上是肌肉，体脂率低。正常男性的体脂大约是体重的15%-20%，女性是20%-25%，超过这个范围就算肥胖。目前测量体脂最简单的方法是生物阻抗，脂肪与其他成分具有不同的电导性（信号传输所受阻力不同），通过生物阻抗的方法可以测量脂肪的大致占比。另外还有更精准的双能x线（DEXA）等方法。与体重相比，体脂这个指标的获取更加复杂。
我们建议，如果你的BMI属于超重或肥胖，有必要进一步检查体脂，这样可能有助于接下来的治疗。一般情况下，BMI和体脂是成比例的，只有一小部分人两个指标不一致，医生就需要分析体脂到底超过了多少，再决定将来的治疗。
还有一个指标是腰围。如果是很均匀的胖，胖在皮下，实际上是一些危害不大的脂肪。如果胖在腹内，医学上称为腹内脂肪增加，腹围增粗，属于中央型的肥胖，危害就大。因为腹部的脂肪可以产生非常不好的因子，导致一些疾病风险增加。中国男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm，就说明是中央型肥胖，其风险大于BMI属于超重/肥胖。
澎湃科技：据中国营养学会发布的《中国居民膳食指南（2022）》，我国成年居民超重和肥胖率已超过50%。2024年6月26日，国家卫生健康委员会在新闻发布会上专门讨论了体重管理问题，提到开展“体重管理年”活动。中国的肥胖问题有多严重？
李小英：从流行病学数据来看，中国大约有14%的人肥胖，36%的人超重，但中国人口基数非常大。过去40年，中国的肥胖患病率增加了近10倍。根据“中国肥胖患病率地图”（《中国肥胖患病率及相关并发症：1580 万成年人的横断面真实世界研究》，2023年11月发表于学术期刊《糖尿病、肥胖与代谢》），中国肥胖/超重问题在男性群体中比女性更普遍；北方地区的肥胖/超重率高于南方地区，东北、西北较高，广东、福建较低；年龄上，肥胖呈年轻化趋势，儿童、青少年肥胖比例越来越高。过去在医院看到的肥胖病人不多，是因为没有有效的药物。新型的减重药物出现后，越来越多的肥胖病人到医院来。
澎湃科技：人为什么会胖？
李小英：首先是生活越来越好。体重，尤其体脂的增加与能量储存有关，当摄取的能量大于消耗的能量，体重就会增加。摄取的能量比较容易计算，消耗的能量分几个方面：体力活动消耗大约占30%，日常消耗（比如吃东西本身需要消耗能量）大约占10%，其余60%是基础代谢，即人体在安静状态下，维持生命活动所需的最低能量消耗。过去40年，我们的生活发生了巨大的变化。中国人的碳水化合物摄入减少，但热量、脂肪摄入增加。另一方面，我们的活动减少了，在室内工作的人较多，选择开车、坐地铁、骑电瓶车出行的人居多，走路、骑自行车的很少。生活方式是肥胖的首要影响因素，另一个是遗传因素。
GLP-1类新型减肥药改变减重治疗
澎湃科技：GLP-1类药物在临床上怎么用？
李小英：过去一系列的GLP-1类药物，适应证都是糖尿病。它们的降糖效果非常好，但减重效果其实没那么好。因为当时这些药物是针对糖尿病患者研发的。比如司美格鲁肽，过去在医院使用的最大剂量是1.0mg，这是起降糖作用的剂量，尽管在一部分糖尿病病人身上显示出减重效果，但它不是减重的剂量。今年6月，2.4mg的司美格鲁肽减重版在中国上市。7月19日，礼来的穆峰达在中国上市。它们才是真正意义上用于减重的GLP-1类药物。
澎湃科技：它们会改变临床减重治疗的格局吗？
李小英：一定会。现在临床上治疗肥胖的主要手段，一是改善生活方式，即控制饮食，增加运动，二是代谢手术。还有很多其他疗法，但实际的减重幅度是有限的。改善生活方式一般能够减轻5%-10%的体重，代谢手术一般可以减轻25%-30%的体重。代谢手术毕竟是手术，使用的人数有限。而新型减重药物的减重幅度可以达到15%-20%，有的病人甚至更多。原来的减重药物大约能减轻7%-10%的体重，和改善生活方式的效果差不多。所以强有效的减重药物应该会成为未来肥胖的主要治疗手段。
这意味着未来会有更多的病人来到医院，因为无论是在医院还是药店购买，都需要医院的处方。那就带来另外一个问题，应该找哪个科室的医生开药？一定是内分泌科，因为内分泌科对肥胖及其合并症，对GLP-1类药物最熟悉。所以将来的减重治疗由内分泌科主导，医生、营养师、健康管理师共同参与。
我们现在来到一个肥胖管理的转变时期，国家卫生健康委员会提出开展“体重管理年”活动，说明对肥胖十分重视。这些年慢性病的数量增加太多了，所谓慢性病即糖尿病、高血压、心血管疾病、肿瘤、脂肪肝等，所有慢性病的源头都是肥胖。如果把肥胖控制住，下游的疾病都可以得到很好的预防、治疗。在这样的前提下，中山医院牵头成立了内分泌代谢科肥胖诊疗联盟，联合国内几百家医院的内分泌科，推动减重门诊的广泛建设，规范医疗机构肥胖病人的诊疗肥胖，包括方式干预，如何随访等。现在已经有32家医院进入联盟，今年年底前会有100家，明年可能会有300家，逐渐拓展。
澎湃科技：诺和盈、穆峰达都根据BMI开处方，刚才提到，BMI并不是一个非常完美的指标。医生在开处方时需要对病人做更多评估吗？
李小英：给病人处方药的时候，BMI是第一位的。我们还会通过病史和实验室化验来判断病人有没有合并症。医生还要判断病人的BMI和体脂是否一致，如一致，在开处方的时候，体脂测量就不是必须的，而是补充。我们建议内分泌科开设的减重门诊纳入体脂测量，因为医院的专科应该比社会机构做得更加规范。
澎湃科技：现在很多网上药店也能开出这类药物。
李小英：这类药物需要处方。如果没有经过医生看诊，病人去药店购买药品存在一定风险。如果一个人的BMI本身正常，甚至没有达标，还要去药店买药减重，药店不知道他/她是胖是瘦，就给他/她药，会进一步加重他/她的消瘦，使他/她出现厌食等情况。
另一方面，这类药物可能会有严重的消化道反应，一部分人会恶心、呕吐、腹泻，但病人不一定知道。因此，使用这类药物需要经过医生判断，医生要跟病人讲清楚可能出现的副作用，以及用药过程中需要注意的很多问题。例如这类药物要从小剂量开始注射，逐渐增加剂量，有的病人不清楚，一下子打了最大剂量，副作用反应会非常大。
一劳永逸的减肥方式不存在
澎湃科技：现在GLP-1类药物非常火，大家认为它是“减肥神药”。减肥有“神药”吗？
李小英：谈不上“神药”，这有点夸张了。但是在将近100年的减重药物研发历史上，确实还没有出现像今天这类药物这样有效的减重药。不能说它就是一个神药，但对于肥胖的人来说，我觉得它有“神奇”之处——它的减重的效果很好，相对来说没有特别严重的副作用，目前来看安全性也不错。它究竟是作用在哪些部位和具体的原理还不太清楚，有种神秘感。它也不是一种一劳永逸的减肥方法，一旦停药，就会反弹。所以使用这类药物的病人一定要结合饮食和运动的控制，这样才可以维持减重的效果，尤其是在停药阶段。光靠药物一劳永逸地减肥是不可能的，药物只是一种辅助。
澎湃科技：以司美格鲁肽为代表的GLP-1类药物在全球范围内受到追捧以致短缺。过去一些不太科学的减肥方式也一直在流行，比如清肠排宿便的药物、抽脂减肥，网络上有很多类似7天快速瘦身的宣传信息。为什么这些不科学的减肥方式可以长期流行？这些现象的背后是人们对身体的审美意识太强吗？
李小英：过去被药监局正式批准的药物是没办法实现快速瘦身的，那些所谓的快速瘦身的药物，是在这些药物的基础上，添加了一些其他的成分。严格控制饮食是可以快速瘦身的，比如生酮饮食，一天碳水摄入量只占总能量摄入的10%以下，但不太可能持续，长期采用未必有利于健康。医学上不太接受体重快速减轻，通常一周减重一公斤就可以了，因为快速瘦身减的不仅是脂肪，肌肉也会流失。
司美格鲁肽受追捧，很多人抢不到药，是因为很多人是从审美的角度来使用它，而不是从疾病治疗的角度去使用。肥胖在很长一段时间里并不被认为是疾病，世界卫生组织在1997年才正式把它定义为一种疾病。但在现实生活当中，如果一个人的BMI达到了肥胖的标准，但他血压、血脂、血糖都没有问题，能吃、能喝、能睡，这是一种病吗？不是病，为什么要治疗？因为虽然这些指标正常，但这个人实际上面临极高的健康风险。
临床上通常会对肥胖进行分类，至少有一项代谢指标异常的，属于肥胖症前期，但还不是临床型的肥胖。临床型的肥胖肯定需要治疗，肥胖症前期需要预防性的治疗。按照供需原则，药物应该最先提供给肥胖且有合并症的病人，其次应该给肥胖且有疾病风险的人，最后才是给出于审美需要的人，但是这类人群数量大，抢占了资源。
澎湃科技：之前司美格鲁肽和替尔泊肽在国内外都有短缺的情况，诺和诺德和礼来为此一直在扩大产能。现在国内的短缺情况有缓解吗？未来GLP-1类药物应用到临床，你有什么担忧或希望？
李小英：目前诺和盈和穆峰达在中国获得了上市批准，但还没有真正在中国市场上供应，所以还没看到短缺的情况。之前用于降糖的司美格鲁肽，对糖尿病病人来说时有时无。将来减重版的药物可能也会面临短缺的情况，因为它们是从国外生产的，减重的需求太大，但产能有限。
未来当它们真正应用到临床时，首先希望最需要这类药物的病人能够获得。另外，这类药物还没有纳入医保，如果把最需要用药那一部分人的用药纳入医保，可以解决他们的问题。这类药物比较贵，有一部分急需用药的人可能用不起药，而一部分不那么需要用药的人又在用药，这种情况将来可能会继续存在。此外，这类药物应从医生手里开出去，不适合在药店、医美机构轻易开出。