【文 / 观察者网专栏作者 北方朔风】
最近，国家医保局公布了关于 2024 年居民医保的最新缴费额度，相较 2023 年，财政补助上调了 30 元，个人缴费提高了 20 元，分别达到了 670 元与 400 元。
毫不意外的，就和之前每年公布这方面的数字一样，网络上有很多不满的声音，普遍认为医保年年涨，老百姓的负担越来越重，也有人指出了现在医保的不足不便，当然，还有些颇为情绪化的批评。
我国的社会保障体系概念在建国之初就提出，随着时代的发展，逐渐有更高的覆盖率和待遇，但是同时，也遇到了全新的挑战。
以我们讨论的医保作为例子，当时的医学家肯定没有预料到如今的人均寿命，虽然人均寿命的提高确实是社会进步的表现，但同时也是如今各种疾病负担的主要来源。癌症和心脑血管疾病是当下人类主要的疾病负担，如果放在一百多年前，它们都不是主要的负担，而过去一百多年，癌症和心脑血管疾病的发病率突飞猛进，理由或许有很多，包括饮食、生活节律、环境污染等等。但是最根本的原因还在于人类寿命的提高，纵观人均癌症发病率最高的国家，几乎都是长寿的富国。
人体某种角度很像是一台复杂的机器，当机器的寿命到达末端的时候，故障率相对于前期，会有指数级的提高。人体的疾病也是如此，到人类寿命末期的时候，各种疾病的发病率就会提高，这会带来几个问题：
一是人均寿命提高带来的老龄化，必然会带来医疗成本的大幅度提升；二是人在年轻的时候，对于年老之后要面对的健康问题，缺乏系统性认识，对于各种医疗保障，并没有那么积极。而这一百多年以来，人类的医学虽然有了翻天覆地的进步，但是对于衰老过程的认识依然十分有限，可预见未来的技术并不能改变这个趋势，老龄化带来的医疗负担依然会上升。
考虑到我国的老龄化趋势，在可见的将来，医保系统必然会遇到更大的压力，这是个不可否认的事实。同时，我国许多欠发达地区的医疗保障水平，依然有极大的提高空间，而医护人员的待遇，也需要进行优化。面对这样的情况，开源节流是必须的。考虑到医疗费用调整的时候，往往会有很大的意见，那我们就先谈谈节流的问题。
针对国内医疗费用的节流，政策有很多，不过主要的就是三个：一是集中带量采购带来的药品与器材降价，二是以 DRGs 为代表的全新结算制度，三是说了很久的分级诊疗制度。这三个政策确实提高了医保资金的使用效率，但带来的争议也不少。
集中带量采购的原理其实倒也不复杂，甚至不是我国原创，无非是和药企进行博弈，以降价来换取市场。确实，很多药品与耗材的价格经过集采后明显降低了，这不单是简单的招标，更是在医药与耗材领域，我国企业国产化水平明显提高的情况下，我们有了可以和外企谈判的资格。同时，也可以减少医生不合理用药与利益输送的问题。
但经过这几年的实践，不足之处也是很明显的，一部分国产化的药物与耗材，只是到了可用的程度，距离国际顶尖药企的好用，依然有着很多的距离，部分患者与医生对此也有一定的看法；而针对罕见病的药物，集采的逻辑行不通，毕竟这类药适用的范围就很有限。
此外，国内药企想要有更多的创新药物，是需要一定的利润作为支撑的，集采虽然降低了一些成本，但也不可能压的太低。实际上我们可以看到，一些原创性比较强的药物，就算进了集采，价格倒也不会压得那么夸张，即便如此，国内部分药企的压力也是很大的。考虑到这样的情况，我们不难做出推测，虽然集采工作依然在继续，但是能节省的资金终究是有限的。
另一个则是以 DRGs 为代表的，按病种进行结算的结算体系。这套东西其实也不是我国原创的，欧美玩这一套已经有几十年的历史了。这套系统是打算通过对疾病的分类结算，不再按照具体的花费进行结算，用来控制成本，提高医疗效益，避免过度诊疗，保护患者的合法权利。这也算是国际上很多年的经验，确实有助于减少部分过度诊疗。
只是目前来看，实践上依然面对很多问题。从患者的角度来看，这类分组方法是否能真的覆盖需要，是一个个体差异很明显的问题，一部分患者面对这套全新的结算制度，体验并不会很愉快。而对医生来说，这套分组方法使得他们在诊疗之中，需要考虑更多医疗之外的东西，虽然出发点是好的，但终究很麻烦。
为此，一部分大型医院设置了专门的部门来处理这方面的结算与管理问题，这倒也算是和国际接轨了，只是中小乃至基层医疗机构，就不可能有这样的条件，最终会增加医生的负担。再考虑到国际上的经验，我们也不难得出结论，以 DRGs 为代表的分组结算制度，确实可以优化资金的使用，但是它能起到的效果，也是有限的，并不能解决所有的挑战。
最后一个是说了几十年的分级诊疗制度，这个倒是最好理解的，很多疾病没有必要去大医院看，去基层医院就诊就可以解决问题，理论上是节省医疗资源的好办法，只是许多人对于基层医疗机构的信任实在是不足，而过去几十年发展留下的习惯，也使得许多人形成了 " 有病一定要去大医院看 " 的习惯。
而基层医疗机构往往资金有限，在待遇有限、设备有限的情况下，很难留住优秀的医护人员。虽然在过去一段时间，国内在基层医疗上面投入巨大，但是想要改变这一趋势，依然需要更多的努力，而且许多地方财政薄弱的地区，在这方面能做的工作，终究是有限的。
此外，还有很多 " 节流 " 的努力，比如说对骗取医保的行为加大打击，把一大批辅助用药移除医保范围。应该说，我国卫生系统在这方面做出了很大的努力，也确实有了很多成果，未来也依然有很大的改善空间。只是这并不是万能的，面对我国人民群众的需求，只靠节流是不足的。而改变以药养医的局面之后，我国的医护人员待遇显然也需要更多的提高，这都是需要资金支持的。
从这样的角度出发，我们就不难发现，在医保问题上，节流并不能解决所有的问题，还是需要开源，增加医保账户的收入。因为医保账户的特点，所以资本运作是不太现实的，自然，上调医保缴费额度也是必然。
在国家医保局的官方网站上面，我们可以看到，我国的医保账户是结余的，但是这更多的来自于财政补贴，如果只靠个人缴纳的部分，是远远不足以支撑起医保体系的，每年财政的支持力度都在提高，数万亿元的结余虽然看起来不少，但是面对未来的挑战，是否充足依然难说。如果纵观全球，我国的医保体系绝对算不上昂贵，每次价格的上涨额度也并不算高，但是部分人对此的不满也是真实存在的，对此我们要思考的，恐怕是医疗之外的部分。
对部分农村人来说，每年医保的几百块钱并不是个很小的数字，而同时，他们对医保带来的收益，体会的并没有那么直接，对健康的观念往往也比较保守。为此我国确实做出了很多努力，来提高农村医保的获得感。但是之所以部分人对此感觉不强，这恐怕并不是医保本身的问题，而是我国以医疗为代表的社会保障体系，虽然做出了耀眼的成绩，但是依然存在极强的城乡差异与地域差异。这种情况下，我们不能指望每个人都愿意为了自己不能完全享受到的东西来付钱。
而对于在互联网上发声最大的一部分人来说，他们则是社会差异的另一个方向。对于他们来说，价格反而是其次的因素，一部分城市居民的不满来自于医保的服务不周到，不能匹配他们中产阶级的身份；另一部分年轻人的想法则是觉得，自己老了到时候就一了百了，不需要什么医疗保险，所以为什么要缴这个钱，难道是给自己的长辈来用吗？
追求更好的医疗服务倒也是很合理的，但我国的全民医保说到底是一个兜底与覆盖的政策，在服务上面不可能考虑太多。真要论医疗效率，有两个很高的例子，一个是古巴，在面对全面制裁的情况下，做到了世界第一流的人均寿命，关键就在于基本医疗的覆盖，尽管因为制裁的关系，古巴医生再努力也不可能有美国那么多新药可用，但是依然有美国人去古巴看病；另一个是英国的 NHS，虽然关于这套系统的各种笑话数不胜数，但它确实是分级诊疗的优秀实践者。但毫无疑问，无论这两种模式的哪一种，都不能满足某些人对于医疗服务的需求。
如果纵观国际经验，良好的医疗加上优秀的服务，价格绝对不是一个小数字，大多数发达国家的中产阶级都是难以享受的，绝不是某些人想象之中，买一个什么商业医疗保险就可以解决的。虽然笔者并不反对这类商业模式，但还是建议不要把这些想的太好了。实际上我国因为特殊的国情，诸如 CT 这样的检查使用率已经远高于西方国家，只是经常被忽视。
而另外一种说法，则是有一些叛逆，觉得自己老了能直面死亡，无所畏惧，不需要现在搞这些有的没的。年轻时候的无所畏惧是因为不怎么生病，年老之后对死亡与孤独的恐惧，也是生理本能的一部分，能对抗这种机制的人并不多见。从整体角度来说，参与医保虽然不能解决所有的医疗问题，但总归是一个保底。只不过年轻人这样的叛逆，无疑也是社会发展之中产生的种种矛盾之一，代际差异也是我国社会差异的关键一环，并不能单纯的指责年轻人不顾大局，不去思考背后的问题。
眼下大家对医保的不满，根源都来自于当下社会的矛盾。考虑到医保的现状，虽然财政支持占了主要部分，但是如果缺乏了个人参与，那么医保资金的压力会相当巨大。而纯资本逻辑的社会保障体系，又并不适合我国。所以如何在社会格差的情况下，让医保能方便覆盖更多人，显然是个不小的问题。
应该说，为了解决社会差异带来的医保问题，政府做了很多努力，比如说让更多的药物与医疗服务进入医保目录之中，比如说推进异地医保支付，保证打工人的便利，比如说推进医保覆盖乡村医务室，还有推进家庭账户共济。但正如人类社会保障的发展与人类社会的变迁息息相关，医保当下面对的挑战，绝非是简单的医学问题，而是社会发展之中的矛盾，这需要我们进行更多的思考，在当下这个复杂的时代，我们该何去何从。